Terapias de Reemplazo Extracorpóreo en Toxicología Clínica: De la Teoría Toxicocinética a la Resolución de Casos Críticos

Dra. Paola Rodríguez Torres

Hospital Juárez de México

Dr. Claudio Müller Ramírez

Universidad de Concepción, Chile

Las Terapias de Reemplazo Extracorpóreo (TREC) han evolucionado significativamente desde los primeros experimentos in vivo con salicilatos en 1913, pasando por la era de la difusión en los años 50 hasta la consolidación de la medicina basada en evidencia con el grupo internacional EXTRIP en 2010. En el manejo integral del paciente intoxicado, estas técnicas se ubican en el tercer nivel de la pirámide de prioridades clínicas, destinadas específicamente a aumentar la eliminación del tóxico cuando el soporte vital y las medidas para disminuir la absorción resultan insuficientes. La indicación de una TREC se fundamenta hoy en tres pilares críticos: el estado clínico del paciente (como un Glasgow de 8-9 o shock refractario), marcadores fisiopatológicos severos (pH < 7.25 o lactato > 5 mmol/L) y concentraciones séricas tóxicas objetivas, tales como niveles de litio superiores a 4.0 mmol/L o metanol sobre 50 mg/dL.

El éxito de la depuración depende de fundamentos toxicocinéticos precisos, donde el volumen de distribución (Vd) es el factor más crítico; una sustancia solo es dializable si su Vd es bajo (< 1-2 L/kg), permitiendo que el tóxico permanezca en el compartimento intravascular al alcance del filtro extracorpóreo. Además, propiedades como un bajo peso molecular (< 15.000 Da) y una baja unión a proteínas (< 80%) determinan la elección de la modalidad, siendo la Hemodiálisis Intermitente (HDI) la primera línea por su eficiencia en moléculas pequeñas, mientras que la Hemoadsorción (HA) se prefiere para tóxicos lipofílicos o con alta unión proteica.

La implementación de estas terapias enfrenta desafíos logísticos donde el factor tiempo es determinante, ya que la eficacia de la técnica disminuye drásticamente si se retrasa el inicio del tratamiento ante un deterioro clínico progresivo. Es fundamental que el equipo médico tratante no finalice la terapia de forma prematura para evitar el efecto rebote, un fenómeno de redistribución tisular donde el tóxico regresa al plasma tras detener el procedimiento, exigiendo un monitoreo continuo.

Algunos reportes de caso respaldan que el uso de HA + HDI de manera temprana,  puede lograr una resolución exitosa en intoxicaciones por paraquat e incluso reducción de la falla multiorgánica especialmente relacionada a fibrosis pulmonar. Ensayos controlados aleatorizados apoyan el uso de la HA en intoxicación por organofosforados y carbamatos con evidencia fuerte de la disminución en el uso de atropina, días de estancia hospitalaria y reducción en la mortalidad. El consenso de expertos también recomienda la utilidad de HA en casos de exposición a toxinas marinas, setas y algunos venenos, determinando su efectividad con el aclaramiento de toxinas, desechos metabólicos y la recuperación clínica de los pacientes. No se puede dejar de lado el apoyo que ofrecen estas terapias en casos de intoxicación por fármacos (metformina, carbamazepina, betabloqueadores, calcioantagonistas, etc.), considerando siempre las características toxicocinéticas del xenobiótico para definir la terapia ideal en el paciente.

A pesar de que, durante la última década, se ha registrado un aumento sostenido en el uso de TREC en Latinoamérica, ofreciendo resultados sumamente alentadores para la comunidad médica, el ámbito científico y, fundamentalmente, para la evolución del propio paciente; las terapias combinadas no deben generalizarse, sino que deben ser consideradas exclusivamente en casos muy específicos y cuando se cumplan las condiciones descritas previamente.

Referencias

1. Ballesteros-Castro, D. A., et al. “Extracorporeal Support in a Patient With Acute Kidney Injury and Coagulopathy Due to Snake Bite: Case Report. ” Revista de Toxicología, vol. 40, 2023, pp. 96-100.

• Ghannoum, Marc, y Darren M. Roberts. “Management of Poisonings and Intoxications.” Clinical Journal of the American Society of Nephrology, vol. 18, no. 9, 2023, pp. 1210-1221. DOI.org, https://doi.org/10.2215/CJN.0000000000000057

• Mohammadi, Ali Banagozar, et al. “The Successful Treatment of High Lethal Dose Paraquat Poisoning With Hemoperfusion.” International Journal of Medical Toxicology and Forensic Medicine, vol. 10, no. 3, 2020, pp. 26726. DOI.org (Crossref), https://doi.org/10.3259 8/ijmtfm.v10i3.26726

• Omar, Shahed, et al. “Hemoperfusion for Clinically Suspected Organophosphate and Carbamate Poisoning in Critically Ill Patients: A Randomized Trial.” Blood Purification, vol. 52, no. 2, 2023, pp. 157-66. Karger, doi:10.1159/000525936.